内科学全国高职高与临床医学与业“十三五”规划教材第一章绪论第二章呼吸系统疾病第三章循环系统疾病第四章消化系统疾病第五章泌尿系统疾病第六章血液系统疾病第七章内分泌和代谢疾病第八章风湿性疾病第九章神经系统疾病第十章精神疾病目录董新华陈红莲宁（重庆三峡医药高等与科学校附属医院）刘柏炎（益阳医学高等与科学校）杨传刚（雅安市第四人民医院）李庆兰（楚雄医药高等与科学校）张洁羽（黑龙江护理高等与科学校）陈红莲（漯河医学高等与科学校）岳淑英（山东医学高等与科学校）董新华（益阳医学高等与科学校）蒲永莉（重庆三峡医药高等与科学校）兵（天津医学高等与科学校）数字化教材编委会学习目标1.掌握冠状动脉粥样硬化性心脏病的分型，冠心病（心绞痛型、心肌梗死型）的临床表现、诊断不治疗。2.熟悉冠心病（心绞痛型、心肌梗死型）的实验室检查。3.了解冠心病的病因、収病机制。第五节冠状动脉粥样硬化性心脏病患者，女，65岁。反复胸痛5年，加重半天。5年来，每当过劳或情绪激动时，出现胸骨后压榨性疼痛，历时10分钟左右，休息后可自行缓解，未予诊治。半天前晨起突収胸骨后疼痛，疼痛比以往剧烈丏持续时间较长，1小时才自行缓解。3小时前又収生剧烈胸痛，持续丌缓解，伴左上肢麻木、大汗并伴恶心，呕吐胃内容物2次，遂急诊入院。
収病以来无収热、盗汗、消瘦，无咳嗽、咳痰及咯血，无气短，饮食两便正常。无烟酒嗜好，闭经15年。查体：BP110/80mmHg，P85次/分，R20次/分，T36.7。神志清楚，表情痛苦，呻吟丌止。双肺无异常，心界丌大，心音低钝，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，心率85次/分，心律齐。全腹软无压痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。辅助检查：血象WBC12.0100.70，L0.30。AST50U/L，CPK530U/L，LDH240【讨论】1．诊断和诊断依据是什么？2．需要不哪些疾病鉴别？3．如何急救？冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化致使血管腔狭窄或阻塞，或(和)冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。泡沫细胞条纹中间阶段损伤动脉粥样化纤维斑块复杂病变破从十几岁开始从30岁开始从40岁开始主要为脂肪积聚平滑肌细胞和胶原迁移、增殖斑块破裂血栓形成内皮功能不全1010正常血管正常血管轻度CAD轻度CAD重度CAD重度CAD扩张超过代偿:管腔狭窄扩张超过代偿:管腔狭窄代偿性扩张：保持固定的管腔代偿性扩张：保持固定的管腔进展进展中度CAD中度CAD消退消退1111巨噬细胞，泡沫细胞(组织因子)正常中层平滑肌细胞纤维帽内膜核心血管腔中层1212稳定斑块不稳定斑块破裂斑块1313动脉粥样硬化形成过程1414多发生在40岁以后，男性多于女性（绝经后与男性相当）。
欧美发达国家较多见，近年来，在我国本病逐年增长1515冠心病是复杂的遗传因素和环境因素相互作用的结果。比较肯定的因素包括：高龄、高血压、高脂血症、糖尿病、肥胖、吸烟、缺乏体力活动和社会心理因素。1616猝死型冠心病1717稳定型心绞痛不稳定型心绞痛1818StableAnginaPectoris1919是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧、暂时性的缺血缺氧，以发作性胸痛或胸部不适为主要表现。阵发性的胸骨后或心前区压榨性疼痛，多向左臂内侧放射，常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后缓解或消失。2020病因：冠状动脉粥样硬化或痉挛、主动脉瓣狭窄及关闭不全、心肌病、左室肥厚等心外因素：严重贫血、阻塞性肺部疾病、一氧化碳中毒、甲状腺功能亢进2121心肌耗氧心肌耗氧不能满足心肌代谢的需求一过性缺血缺氧心绞痛（AP2222心肌从血中提取75%的氧——氧需求增加时，就只能依靠血流量的增加2323冠脉口径※冠脉循环有很大的血流储备能力剧烈活动时可增加6～7倍缺氧时亦可增加4～5倍但冠脉狭窄时，冠脉扩张性血流量（相对固定冠脉流量灌注压=主动脉平均压动力性狭窄（痉挛）2424心肌耗氧心肌耗氧心率心率加快加快心肌张心肌张力增加力增加心肌收缩心肌收缩力加强力加强循环血循环血量量减少减少痉挛痉挛2525发作性胸痛的特点部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，常向左臂内侧、左肩放射性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷持续时间：3～5分钟，不少于1分钟、不超过15分钟缓解方法：休息或含服硝酸甘油后1～2分钟缓解体征：可伴面色苍白、出冷汗，血压升高、心率增快2626静息心电图在正常范围，可有陈旧性心肌梗死改变或非特异性ST-T改变发作时心电图一过性ST段呈水平型或下垂型压低，或ST段急性抬高，T波低平或倒臵心电图负荷试验早期诊断冠心病的方法动态心电图心电图显示缺血性ST-T改变，而当时无心绞痛发作时，称为无症状性心肌缺血。
2727CMEBeijing22March2003静息心电图静息心电图2828CMEBeijing22March2003上楼后心电图运动后心电图2929放射性核素心肌显像采用201Tl或99Tc标记，运动或药物（双嘧达莫或腺苷）负荷下，可出现缺血区域灌注缺损。3030造影的主要指征1.胸痛似心绞痛不能确诊者2.内科治疗无效的心绞痛，需明确冠状动脉病变情况而考虑冠脉介入治疗或搭桥手术者3131323233333434典型的症状和体征，含用硝酸甘油后缓解，冠心病易患因素发作不典型者则需作心电图负荷试验或作24小时动态心电图连续监测诊断有困难者则可考虑做放射性核素检查或选择性冠状脉造影3535不稳定型心绞痛颈椎病变可压迫神经根引起心前区疼痛，表现为持续性钝痛伴阵发性锐痛，可向左肩及左上肢放射，限制颈部活动可使之缓解3636减低心肌耗氧量，增加心肌血供，防止血小板凝聚，促使冠状动脉侧支循环的形成，同时积极防治动脉硬化3737药物治疗硝酸酯类药物β受体阻断药钙离子通道阻滞剂中医中药其他3838脉成形术、冠状血管内支架臵入3939左冠状动脉前降支近端95％狭窄4040球囊扩张＋支架植入术后狭窄消失4141冠状动脉旁路移植术适用于药物治疗效果不好，介入治疗又属禁忌证或预计介入治疗远期疗效较差者4242UnstableAnginaPectoris4343劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛。
冠状动脉内不稳定的粥样斑块继发病理改变，使局部心肌血流量明显下降，如斑块内出血，斑块破裂，血小板聚集及（或）刺激冠脉痉挛，导致缺血性心绞痛。4444低危组：新发的或原有劳力性心绞痛恶化加重，发作时ST段下降1mm，持续时间＜20分钟 中危组：就诊前1个月内（但48小时内未发作）发作1次或数次，静息心绞痛及梗死后心绞痛，发作时ST段 下降＞1mm，持续时间＜20分钟 高危组：就诊前48小时内反复发作，静息心绞痛ST段下降＞1mm，持续时间＞20分钟 45 45 介入治疗或外科手术治疗46 46 Myocardial Infarction 47 47 剧烈而持久的胸骨后疼痛，血清心肌酶增高，心电图特征性动态改变，并可发生心 律失常、休克或心力衰竭，甚至猝死 AMI的基本病因为冠状动脉粥样硬化48 48 粥样斑块破溃、 血小板聚集及血栓 形成、冠脉动脉痉 挛相互作用，当心 肌缺血持续1小时以 上时，即可发生AMI 49 49 左冠脉前降支闭塞：左室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔和二尖瓣前乳头肌梗死 右冠脉闭塞:左心室膈面（右优势型）、后间隔和 右室梗塞，可累及窦房结和房室结 左冠脉回旋支闭塞:左室高侧壁、膈面（左优势型 ）和左心房梗塞，可累及房室结 左冠状动脉主干闭塞:引起左心室广泛梗死 50 50 冠状动脉病变 闭塞性血栓（96% 5151 心肌病变 冠脉闭塞后 20～30分钟少数坏死 1～2小时绝大部分呈凝固性坏死 肌溶解肉芽形成 Q波心肌梗死 常见 心室破裂或室壁瘤形成 陈旧性或愈合性心肌梗死 坏死组织在6～8周形成瘢痕愈合 52 52 先兆：乏力、胸部不适、烦躁、不稳定型心绞痛发作 疼痛：胸骨后压榨性疼痛，窒息或濒死感，持续半小时至数小时，休息或含服硝酸甘油无效 胃肠道症状：恶心、呕吐、上腹胀痛、食欲缺乏、腹胀、呃逆 症状 53 53 心律失常：多发生在24h内，以室性期前收缩最为多见，下壁心肌梗死多合并房室传导阻滞 低血压和休克：为心肌广泛坏死，心排血量急剧下降所致 心力衰竭：AMI引起的左心衰竭称泵衰竭，急性右室心肌梗死多表现为右心衰竭伴血压下降 症状 54 54 室间隔穿孔时在胸骨左缘第3～4肋间出现粗糙的收缩期吹风样杂音伴震颤 发生心力衰竭、心源性休克、心律失常时则有其相应的体征 体征 55 55 面向梗死区的导联出现宽而深的Q波（病理性Q波） ST段呈弓背向上型抬高，或与直立的T波融合 成一条弓背向上的单向曲线 T波逐渐倒臵 R波增高ST段压低 T波直立并增高 ST段抬高型心肌梗死的心电图 56 56 57 57 心内膜下心肌梗死：无病理性Q波；普遍性的ST段压低0.1mV，但aVR导联（有时还有V 无病理性Q波，也无ST段变化，仅有T波倒臵改变 58 58 动态性改变 动态性改变 有Q波心肌梗死者 超急性期 起病数小时内 无/高大T波 急性期 数小时～2天内 ST段抬高 单相曲线病理性Q波 亚急性期 数日～2周左右 ST段逐渐回到基线 慢性期数周～数月 “冠状T”形成 59 59 梗塞部位 出现梗塞图形的导联 前间壁 前壁（局限） 高侧壁 正后壁前侧壁 下侧壁 广泛前壁 、aVL、、aVF 、、aVL、、aVF 、、aVL 6060 61 61 一般化验检查 白细胞 血沉 血清心肌酶含量增高 CK/CK-MB 肌酸激酶/同功酶 AST/GOT 天门冬酸氨基转移酶 LDH 乳酸脱氢酶 血清肌钙蛋白I/T（TnI TnT）增高CK-MB、TnI TnT——血清心肌坏死标志物 62 62 放射性核素检查对梗死部位范围、程度等作出定量诊断 超声心动图心肌梗死时梗死区心肌节段性运动幅度 降低，并伴左室射血分数降低 63 63 典型的临床表现、特征性的心电图改变及实验室检查诊断本病不困难。老年患者突然发生原因不明的 严重心律失常、休克、心力衰竭，或发生较重而持 久的胸闷或胸痛者，应考虑AMI的可能，并尽早进 行心电图和心肌酶、肌钙蛋白测定的动态观察，以 确定诊断
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