冠状动脉分布图 *1.左冠状动脉(LCA)左主干(LM)左前降支(LAD):间隔支(S,5-10支),其第一分支粗大。对角支(D,2-6支 )。左回旋支(LCX): 房室结脉或左房支、钝缘支(OM,1-4支) 后降支(PDA)2.右冠状动脉(RCA)圆锥支(CB)窦房结支(SNA)右室支(RVB)锐缘支(AM)房室结支(AVNB) 后降支(PDA)左室后侧支(PL) * 冠状动脉分布图心电图判断梗死相关动脉 部位 心电图受累导联 可能受累的冠脉 前间壁 V1 、 V2 LAD近端,间隔支 前壁 V3 、 V4 LAD或其分支 前侧壁 V4~V6、Ⅰ、avL LAD中段或LCX 广泛前壁 V1~V6 LAD近端 高侧壁 Ⅰ、aVL LCX 下壁 Ⅱ、Ⅲ、aVF RCA;LCX或LAD远端(不常见) 后壁 V7~V9 RCA或LCX 右室 V1、V3R~V5R RCA *AMI下壁、后壁、右室 *AMI广泛前壁 *右冠近段闭塞(下壁) *左主干次全闭塞STaVR>STV1(6+2现象) **心肌梗死心电图表现 *急性心肌梗死的概念 急性心肌梗死(AMI)—— 是指心肌缺血引起的任何体积大小的心肌细胞的坏死。
*急性心肌梗死的临床诊断标准 心肌坏死标记物(cTn )↑+一项缺血证据: ①症状; ②新出现明显的心电图缺血改变(ST-T改变或LBBB); ③新出现Q波; ④影像学示新的活力心肌丧失/新的区域室壁运动异常; ⑤冠造/尸检冠脉内血栓。 *心电图诊断AMI的优点 对超急期、急性期的诊断较心肌坏死标记物敏感(心肌坏死标记物异常升高有时间窗,在心肌坏死2-3小时出现,7-14日消失)。 心电图分型,对指导治疗及判断预后均有价值。 是评价再灌注治疗疗效的指标。 可大致判断梗死部位及梗死相关动脉。 可诊断同时存在的心律失常。 检查无创、方便、普及、费用低、可多次重复。因此,心电图仍然是诊断AMI必不可少的而且极其有用的检查手段。 *三型基本改变 1、缺血型改变 2、损伤型改变 3、坏死型改变 *1、缺血型改变 T 波改变:出现于急性心肌缺血的同时或其后数分钟到数小时,典型者表现为 T 波增高、变尖、呈帐顶状或尖峰状,电压可高达 2mV。随后T 波倒置,倒置 T 波常双肢对称,顶角尖锐呈“箭头状”,称为“冠状 T 波”。 *表现为ST 段抬高,其 形态多样化,常见的有弓背向上型、斜升型、墓碑型、“巨R型”及凹面向上型ST抬高。
ST抬高程度及动态演变具有重要的临床意义。 * 凹面向上型 弓背向上型 斜升型 墓碑型 巨R型 2、损伤型改变墓碑状ST段抬高 * 墓碑形 ST 段抬高改变者,以前壁梗死或广泛前壁梗死多见 经冠脉造影多为前降支近段严重狭窄或急性闭塞病变 往往伴有多支冠脉病变巨R型ST段抬高心电图表现为QRS波与ST-T融合在一起,ST段呈尖峰状抬高或下斜,J点消失,R波下降支与ST-T浑然成一斜线下降,致使QRS波、ST段与T波形成单一三角形。(峰尖边直底宽) *3、坏死型改变(Q波) 何谓Q波及QS波:R波前面的负向波称为Q波,较小的称为q波。整个QRS波群均向下称为QS波。 正常q波: 正常人V1、 aVR偶见QS波,V1-V3不能有q波。其他导联均可见q ( Q)波。但除aVR外,q波宽度应< 30ms,深度<同导联R波的1/4。 异常Q波(病理性Q波):除aVR 导联外,其余导联出现宽度≥ 30ms,深度≥同导联R波的1/4的Q波,均称为异常Q波。 *正常q波 异常Q波 *急性心肌梗死时体表心电图出现缺血、损伤、坏死的混合图形 *AMI的演变与分期 演变 何谓演变: AMI发生后,在心电图上出现一系列特征性、规律性的动态改变,这一改变称为演变。
随着AMI早期介入治疗的开展及溶栓治疗的开展,一部分患者的心电图演变出现“加速”现象。这将大大缩短急性心肌梗死的病程,不同程度地改变心电图的表现和典型的演变过程。 *演变过程与分期 * 正常 急性期 超急期 亚急性期 陈旧期 AMI演变与分期示意图AMI的演变与分期 分期:根据上述演变规律,可将AMI心电图分为四期: 1、超急期:梗死后数分钟到数小时,表现为: 巨大高耸的T波; 斜升的ST段; 有时QRS-ST-T波融合单相曲线,但不出现异常Q波。 *AMI的演变与分期 2、急性期:梗死后数小时到数周。为缺血损伤及坏死的混合图形。是从异常Q波出现,到ST段逐渐恢复至基线。 3、亚急性期(近期):梗死后数周至数月。从ST段恢复至基线开始,至倒置的T波恢复正常或恒定的T波倒置。 4、陈旧期:梗死后数月到数年,倒置的T波已恢复正常或长期无变化,多残留异常Q波。 *AMI的分型 1、ST段抬高型心肌梗死:罪犯血管常呈“完全性闭塞”,多为红血栓(纤维蛋白+红细胞),须溶栓治疗尽快开通罪犯血管。此型若不及时处理多进展为Q波型心肌梗死。 2、非ST段抬高型心肌梗死:罪犯血管常呈“不完全性闭塞”,多为白血栓(以血小板为主),溶栓治疗无益。
此型多进展为非Q波型心肌梗死。 *AMI的分型 随着冠脉介入治疗技术的应用,临床对心电图尽早对急性心肌梗死作出判断的要求也愈来愈高,而异常Q波多需在发病数小时(甚至几天)才能出现,从临床实际需要出发,目前将急性心肌梗死按有无ST段的抬高分为“ST段抬高型”和“非ST段抬高型”的急性心肌梗死。以ST段改变代替传统的Q波分类突出了对早期干预性治疗起到了重要指导作用。 *部位 心电图受累导联 前间壁 V1、 V2 前壁 V3 、 V4 前侧壁 V4~V6、Ⅰ、avL 广泛前壁 V1~V6 高侧壁 Ⅰ、avL 下壁 Ⅱ、Ⅲ、avF 后壁 V7~V9 右室 V1、V3R~V5R *心肌梗死心电图的定位诊断
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