急性心肌梗死的临床诊断标准——冠状动脉分布图

冠状动脉分布图 *1.左冠状动脉（LCA）左主干（LM）左前降支（LAD）：间隔支（S，5-10支），其第一分支粗大。对角支（D，2-6支 ）。左回旋支（LCX）： 房室结脉或左房支、钝缘支（OM，1-4支） 后降支（PDA）2.右冠状动脉（RCA）圆锥支（CB）窦房结支（SNA）右室支（RVB）锐缘支（AM）房室结支（AVNB） 后降支（PDA）左室后侧支（PL） * 冠状动脉分布图心电图判断梗死相关动脉 部位 心电图受累导联 可能受累的冠脉 前间壁 V1 、 V2 LAD近端，间隔支 前壁 V3 、 V4 LAD或其分支 前侧壁 V4～V6、Ⅰ、avL LAD中段或LCX 广泛前壁 V1～V6 LAD近端 高侧壁 Ⅰ、aVL LCX 下壁 Ⅱ、Ⅲ、aVF RCA；LCX或LAD远端（不常见） 后壁 V7～V9 RCA或LCX 右室 V1、V3R～V5R RCA *AMI下壁、后壁、右室 *AMI广泛前壁 *右冠近段闭塞（下壁） *左主干次全闭塞STaVR>STV1（6+2现象） **心肌梗死心电图表现 *急性心肌梗死的概念 急性心肌梗死（AMI）—— 是指心肌缺血引起的任何体积大小的心肌细胞的坏死。

*急性心肌梗死的临床诊断标准 心肌坏死标记物（cTn )↑+一项缺血证据： ①症状； ②新出现明显的心电图缺血改变(ST-T改变或LBBB)； ③新出现Q波； ④影像学示新的活力心肌丧失/新的区域室壁运动异常； ⑤冠造/尸检冠脉内血栓。 *心电图诊断AMI的优点 对超急期、急性期的诊断较心肌坏死标记物敏感（心肌坏死标记物异常升高有时间窗，在心肌坏死2-3小时出现，7-14日消失）。 心电图分型，对指导治疗及判断预后均有价值。 是评价再灌注治疗疗效的指标。 可大致判断梗死部位及梗死相关动脉。 可诊断同时存在的心律失常。 检查无创、方便、普及、费用低、可多次重复。因此，心电图仍然是诊断AMI必不可少的而且极其有用的检查手段。 *三型基本改变 1、缺血型改变 2、损伤型改变 3、坏死型改变 *1、缺血型改变 T 波改变：出现于急性心肌缺血的同时或其后数分钟到数小时，典型者表现为 T 波增高、变尖、呈帐顶状或尖峰状，电压可高达 2mV。随后T 波倒置，倒置 T 波常双肢对称,顶角尖锐呈“箭头状”，称为“冠状 T 波”。 *表现为ST 段抬高，其 形态多样化，常见的有弓背向上型、斜升型、墓碑型、“巨R型”及凹面向上型ST抬高。

ST抬高程度及动态演变具有重要的临床意义。 * 凹面向上型 弓背向上型 斜升型 墓碑型 巨R型 2、损伤型改变墓碑状ST段抬高 * 墓碑形 ST 段抬高改变者，以前壁梗死或广泛前壁梗死多见 经冠脉造影多为前降支近段严重狭窄或急性闭塞病变 往往伴有多支冠脉病变巨R型ST段抬高心电图表现为QRS波与ST-T融合在一起，ST段呈尖峰状抬高或下斜，J点消失，R波下降支与ST-T浑然成一斜线下降，致使QRS波、ST段与T波形成单一三角形。（峰尖边直底宽） *3、坏死型改变（Q波） 何谓Q波及QS波：R波前面的负向波称为Q波，较小的称为q波。整个QRS波群均向下称为QS波。 正常q波: 正常人V1、 aVR偶见QS波，V1-V3不能有q波。其他导联均可见q （ Q）波。但除aVR外，q波宽度应＜ 30ms,深度＜同导联R波的1/4。 异常Q波（病理性Q波）:除aVR 导联外，其余导联出现宽度≥ 30ms，深度≥同导联R波的1/4的Q波，均称为异常Q波。 *正常q波 异常Q波 *急性心肌梗死时体表心电图出现缺血、损伤、坏死的混合图形 *AMI的演变与分期 演变 何谓演变： AMI发生后，在心电图上出现一系列特征性、规律性的动态改变，这一改变称为演变。

随着AMI早期介入治疗的开展及溶栓治疗的开展，一部分患者的心电图演变出现“加速”现象。这将大大缩短急性心肌梗死的病程，不同程度地改变心电图的表现和典型的演变过程。 *演变过程与分期 * 正常 急性期 超急期 亚急性期 陈旧期 AMI演变与分期示意图AMI的演变与分期 分期：根据上述演变规律，可将AMI心电图分为四期： 1、超急期:梗死后数分钟到数小时，表现为： 巨大高耸的T波； 斜升的ST段； 有时QRS-ST-T波融合单相曲线，但不出现异常Q波。 *AMI的演变与分期 2、急性期：梗死后数小时到数周。为缺血损伤及坏死的混合图形。是从异常Q波出现，到ST段逐渐恢复至基线。 3、亚急性期（近期）：梗死后数周至数月。从ST段恢复至基线开始，至倒置的T波恢复正常或恒定的T波倒置。 4、陈旧期：梗死后数月到数年，倒置的T波已恢复正常或长期无变化，多残留异常Q波。 *AMI的分型 1、ST段抬高型心肌梗死：罪犯血管常呈“完全性闭塞”，多为红血栓（纤维蛋白+红细胞），须溶栓治疗尽快开通罪犯血管。此型若不及时处理多进展为Q波型心肌梗死。 2、非ST段抬高型心肌梗死：罪犯血管常呈“不完全性闭塞”，多为白血栓（以血小板为主），溶栓治疗无益。

此型多进展为非Q波型心肌梗死。 *AMI的分型 随着冠脉介入治疗技术的应用，临床对心电图尽早对急性心肌梗死作出判断的要求也愈来愈高，而异常Q波多需在发病数小时（甚至几天）才能出现，从临床实际需要出发，目前将急性心肌梗死按有无ST段的抬高分为“ST段抬高型”和“非ST段抬高型”的急性心肌梗死。以ST段改变代替传统的Q波分类突出了对早期干预性治疗起到了重要指导作用。 *部位 心电图受累导联 前间壁 V1、 V2 前壁 V3 、 V4 前侧壁 V4～V6、Ⅰ、avL 广泛前壁 V1～V6 高侧壁 Ⅰ、avL 下壁 Ⅱ、Ⅲ、avF 后壁 V7～V9 右室 V1、V3R～V5R *心肌梗死心电图的定位诊断

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