文章来源：中国糖尿病杂志，2022,14(12):1430-1437
作者：罗文静、徐景灿、赵楠、胡若仪、李心怡、叶莹、周秋红、白娇娇
单位：中南大学湘雅医院临床护理教研室、西安交通大学第二附属医院护理部、中南大学湘雅护理学院、复旦大学附属华东医院护理部
概括
目的
调查社区医务人员糖尿病患者足病风险筛查行为现状并分析其影响因素。
方法
采用便利抽样法，于2021年4月12日至20日共选取长沙市78个拥有简易糖尿病足筛查工具的社区卫生服务中心（站），将符合纳入标准的医务人员列为研究对象。 。 采用问卷星进行在线横断面调查，了解研究对象的一般信息、足病风险筛查行为现状及其影响因素。 采用独立样本t检验或单因素方差分析进行组间比较，并采用多元线性回归分析糖尿病患者足病风险筛查行为的影响因素。
结果
本研究最终调查了1954名社区医务人员，共发放问卷1954份，回收有效问卷1910份，有效回收率为97.75%。 社区医务人员糖尿病患者足病风险筛查行为评分为（54.67±11.86）分（满分100分）。 67.07%（1 281/1 910）的社区医务人员始终或经常对患者进行足部疾病风险筛查。 筛选。 多元线性回归分析结果显示，社区医务人员糖尿病患者足病风险筛查行为的影响因素为筛查意识、筛查态度、文化程度、参加培训、工作岗位、医保外收费、患者情况等。合作。 (β=-1.870, 1.341, -1.644, 1.884, 4.303, 3.430, 0.216, 0.941, 所有 P
综上所述
目前社区医务人员对糖尿病患者足病风险筛查现状较差，相关筛查意识、筛查态度、培训强度、医疗保障、患者配合等方面有待进一步提高。
糖尿病足是指初诊糖尿病或有糖尿病病史的患者，足部出现感染、溃疡或组织破坏，通常伴有下肢神经病变和/或周围动脉病变，严重损害生活质量和糖尿病患者的预后[1,2]。 早期系统全面的足部筛查、识别糖尿病足高危因素并早期干预，可预防约50%的糖尿病足溃疡和截肢[3,4,5]。 目前，我国80%以上的糖尿病患者在区县级及以下基层医疗机构就医[6]。 社区医务人员作为基层医疗机构的主力军，在糖尿病足的早期防治中发挥着不可或缺的作用。 目前，我国糖尿病足病风险筛查的研究大多集中在患者层面，医务人员仅限于认知层面的调查[7]。 但目前尚无社区医务人员筛查糖尿病患者足部疾病风险行为现状的研究。 有报道称。 本研究调查社区医务人员糖尿病患者足病风险筛查行为现状并分析其影响因素,旨在为提高基层糖尿病足综合防控能力、实现同质化预警管理提供依据糖尿病足。
材料和方法
1. 一般信息
本研究是一项横断面调查。 采用便利抽样法，选取2021年4月12日至20日长沙市辖区内所有至少配备简易糖尿病足筛查工具（10 g尼龙丝测试或128 Hz音叉振动测试）的社区卫生服务中心（共纳入78家医院（站），各社区机构负责糖尿病管理和诊疗的所有相关医务人员均纳入研究。纳入标准：（1）社区卫生工作医务人员长沙市行政区域内与糖尿病管理相关的服务机构，包括全科医生、护士和专职慢病管理人员。专职慢病管理人员是指社区服务中心负责登记、备案的专业人员。对辖区慢性病患者实施干预、预防管理、转诊和自我管理。 （二）愿意接受调查的。 排除标准：工作不满1年者。 本研究最终调查了1954名社区医务人员，回收问卷1954份，剔除无效问卷44份，回收有效问卷1910份，有效回收率为97.75%。 本研究已通过中南大学湘雅医院临床医学伦理委员会伦理审查（批准文号：202103042），所有受试者均签署知情同意书。
2、研究方法
1.研究工具：本调查问卷由研究者根据国际糖尿病足工作组《糖尿病足防治实用指南（2019年）》[3]、《中国糖尿病足诊治指南》编制》[8]和《糖尿病足初筛与治疗》《防治专家共识》[6]等国内外最新指南和共识是参照“知-信-行”理论框架形成的[9]并得到从事糖尿病足防治的硕士生导师、副主任护师认可。 经过小组讨论和两轮专家函授后形成，由内分泌科主任医师1名、血管外科主任医师1名、研究生1名组成。 经过初步调查确定最终问卷，共有27个项目。
调查问卷内容如下：（1）一般信息，包括性别、年龄、工作年限、文化程度、职务、培训频率等6项。 （2）足部疾病风险筛查行为现状，主要包括是否常规实施筛查、具体筛查内容和方法、筛查后风险状况告知、筛查频次指导、日常足部护理指导等6项。 具体筛选内容采用多项选择题，其余行为项目采用Likert 4级评分法，分数范围从“从不”到“总是”分别分配1到4分。 其中，常用的周围神经病变和周围血管疾病的筛查方法，因没有明确的正确答案，不予评分。 （3）足病风险筛查行为影响因素，包括筛查认知、筛查态度、筛查障碍3个维度，共15项。 其中，筛查认知维度主要是指社区医务人员对糖尿病足风险筛查的相关知识，包括筛查对象和频率、筛查内容和方法、患者足部自我管理指导等8项。 单选或多选答案； 筛查态度主要是指医务人员对糖尿病足风险筛查行为的态度。 共3项，采用4分李克特评分法，从“不同意”到“非常同意”，分别赋值1到4分； 筛查障碍主要从时间精力、筛查工具、医保收费、患者配合四个方面进行考察，看看是否是影响医务人员实施筛查的主要障碍。 这是一个开放式多项选择题，如果没有正确答案，将不被接受。 分数。 问卷中每个项目的分数均经过标准化处理，每个项目值为 4 分。 单选题正确答案得 4 分，错误答案得 0 分。 选择题得分=正确答案数/正确选项总数×4。筛选行为、筛选认知和态度得分均采用标准分进行分析。 标准分数=实际分数/最高可能分数×100。分数水平参考标准[10]：好意味着分数>满分×85%，差意味着分数以20岁组为主[23.40% (447/1 910)]。
2.社区医务人员对糖尿病患者足病风险筛查的认知、态度和行为现状
筛查认知得分为（67.03±14.02）分，其中全科医生得分为（67.85±14.15）分，护士得分为（66.78±13.32）分，专职慢病管理人员得分为（65.20±16.33）分。 。 筛查态度得分为（72.89±10.83）分，其中全科医生得分为（79.86±12.91）分，护士得分为（72.66±12.15）分，专职慢病管理人员得分为（79.07±8.42）分。 筛查认知和态度均处于中等水平。 筛查行为评分为（54.67±11.86）分，总体处于较低水平。 其中，全科医生筛查行为评分为（55.93±10.86）分，护士评分为（53.83±12.47）分，专职慢病管理人员评分为（52.76±12.19）分。 67.07%（1 281/1 910）的医务人员总是或经常对患者进行足病风险筛查，22.88%（437/1 910）有时进行相关筛查，10.05%（192/1 910）从不或很少进行相关筛查执行。 具体筛选项目实施情况见表1。 其中，周围神经病变和周围血管病变的具体筛查方法实施情况见表2。
3.社区医务人员糖尿病患者足病风险筛查行为影响因素分析
以筛查行为评分为因变量，以社区医务人员一般信息、筛查认知、筛查态度、障碍为自变量进行单因素分析。 结果显示，年龄、工作年限、受教育程度、工作岗位、参加培训、筛查意识、筛查态度、未纳入医保费用、患者配合情况等方面差异均有统计学意义（P表3）。
使用单因素分析中有意义的项目作为自变量，筛选行为评分作为因变量进行多元线性回归分析。 具体分配方法如下：性别（1=女，2=男）； 年龄（1=18~29岁，2=30~39岁，3=40~49岁，4=50岁及以上）； 工作年限（1=5年及以下，2=6~10年，3=11~15年，4=16~20年，5=20年以上）； 文化程度（1=中专及以下，2=大专，3=本科，4=硕士及以上）； 虚拟变量根据全科医生职位设置（01=护士，001=专职慢病管理人员）； 参加糖尿病足筛查相关培训（1=从未参加过，2=1~2次，3=3次及以上）； 筛查意识（1=良好，2=中等，3=差）； 筛选态度（1=良好，2=一般，3=差）； 时间和精力有限（1=是，2=否）； 费用不包含在医疗保险内（1=是，2=否）； 患者不合作（1=是，2=否）。 结果表明:筛查意识、筛查态度、文化程度、参加培训、工作岗位、未纳入医保费用、患者配合程度是社区医务人员糖尿病患者足病风险筛查行为的影响因素,且存在差异。均具有统计显着性（PR2=0.234，进入方程的变量可以解释总变异的23.4%（表4）。
讨论
糖尿病足的预防远比治疗重要。 预防的重点在于定期筛查并及时识别糖尿病足的危险因素[11]。 研究表明，早期治疗和规范管理高危因素，可以预防糖尿病患者约50%的糖尿病足溃疡和85%的截肢[5]。 社区医务人员作为糖尿病足防治的基层把关人，必须掌握糖尿病足防治知识和技能，规范对糖尿病患者实施足病风险筛查，对于预防糖尿病足的发生至关重要，减轻糖尿病患者的疾病负担，提高生活质量。
1. 社区医务人员糖尿病足病风险筛查行为现状
本研究中，67.07%的社区医务人员实施了足病风险筛查，高于李阔等研究中的51.5%。 [12] 略低于南非的 69% [13]。 社区医务人员筛查行为评分为（54.67±11.86），总体水平较差，表明长沙市社区医务人员糖尿病足筛查行为需要进一步重视和改进。 在筛查项目实施过程中，不同岗位的医务人员在筛查患者一般情况、血糖情况、相关合并症/并发症史等方面表现良好，这可能与糖尿病国家基本卫生服务标准[14]一致。患者健康管理规定明确要求常规病史询问、血糖监测、了解常见并发症或合并症等，但专科筛查项目仍存在薄弱环节。 例如，“足部畸形”筛查和“足部护理及健康教育评估”总体落实率不足60%，仅有65.13%的医务人员会对鞋袜进行筛查。 着装状况。 事实上，上述因素已被认为是高危糖尿病足进展为足溃疡的可改变危险因素[15,16]。 及时发现并纠正可改变的危险因素具有积极意义。 如果社区医务人员能够及早识别足部畸形的存在，指导患者选择合适的鞋类或定制治疗鞋，必要时进行外科矫形干预以缓解足部畸形，对足部施加压力将更有利于预防足部的发生。溃疡。 足部护理健康教育是加强患者足部自我管理最经济有效的方法。 定期教育可以提高患者的足部自我保健知识和行为[3]，需要社区医务人员高度重视。
同时，在周围神经病变、周围血管疾病的筛查中也存在筛查项目执行不力的现象。 目前，多个指南[3、15]和我国《糖尿病足初筛预防专家共识（2019）》中明确推荐10g尼龙丝试验、128Hz音叉振动试验和IPSWICH轻触试验[6]是最适合基层周围神经病筛查的方法，但本研究中只有不到30%的医务人员进行了此项筛查，这与梁玉杰和冉兴武研究中描述的现状类似[17] ，提示长沙市部分社区医务人员缺乏对糖尿病足筛查指南和专家共识的重点学习，对规范实施筛查行为缺乏循证依据和科学指导。 各级卫生行政部门和医疗机构可借鉴国外糖尿病足风险筛查质量提升工程策略，结合国情[12,18,19]，有计划地加强对社区医务人员糖尿病足筛查诊断和治疗的培训。治疗能力。
2.社区医务人员糖尿病患者足病风险筛查行为影响因素
根据“知识-信念-行动”理论，知识、信念和行为是相互进步的，良好的行为取决于正确的知识和态度[20]。 本研究结果还表明，受教育程度、参加培训频率、对糖尿病足风险筛查的认知和态度是影响筛查行为的主要因素。 受教育程度越高，参加培训越多，筛查意识水平越高。 ，筛查态度越积极，医务人员筛查行为越好。 考虑可能与受教育程度较高的医务人员拥有更扎实的专业基础有关。 他们往往有更高的获取知识的机会并且愿意主动获取知识。 他们会积极参加糖尿病足预防相关的培训，从而提高认知水平，内化知识。 化为行为。 不太乐观的是，本研究中有超过一半的医务人员从未或很少接受过相关培训，反映出现阶段社区医疗机构缺乏规范的糖尿病足诊断、治疗和管理培训。 建议相关卫生行政部门和医疗机构采取人才政策支持等措施，不断优化社区医务人员学历结构，系统开展足部筛查和管理相关规范化培训，如推广适宜足部筛查等。技术、指南和共识解读巡查讲候强化评估，有针对性地提高社区医务人员糖尿病足风险筛查的认知水平，改善筛查现状。 开展足部疾病风险筛查也可作为基层医疗机构糖尿病患者管理的考核指标，有效提高足部筛查的实施率和准确率。
本研究结果发现，工作职位是筛选行为的影响因素之一。 全科医生筛查行为最好，而护士和专职慢病管理人员则相对较差。 这与目前我国基层仍以全科医生和护士为主的现状是一致的。 与专职慢病管理人员协同提供综合服务的现状相符[21]。 但在临床实践中，存在糖尿病患者数量众多、医师资源、时间和精力有限等困难，严重制约了筛查的实施[22]。 相关证据表明，经过充分培训的医疗专业人员可以筛查、检查或管理有足部溃疡风险的糖尿病患者[16]。 护士和慢病管理人员都是专业医务人员，在本次调查中，他们的筛查意识和态度仅略低于全科医生。 他们可以在足病风险筛查中发挥更好的作用。 之前也有研究。 表明专科护士和专职慢病管理人员在预防糖尿病足方面发挥着关键作用[23,24]。 提醒护士和慢病管理人员在糖尿病足的预防和管理中可以发挥更大的作用。 未来可加强对护士和慢病管理人员的培训和考核，让他们逐步承担起糖尿病患者足病风险筛查的作用，有效配合和协助全科医生加强防控基层糖尿病足的防治。
本研究结果也表明，收费未纳入医保是影响基层医务人员进行糖尿病足风险筛查的重要因素。 糖尿病足筛查费用不纳入医保报销范围，在我国已是不争的事实。 建议利用医联体平台开展糖尿病足筛查相关的大样本研究，特别是筛查与未筛查糖尿病患者足部疾病及不良结局的差异，以提供有力的科学数据。 筛查的有效性和经济效益将引起卫生行政部门和医保部门的重视，并提供政策倾斜和实施支持[21]。 未来筛查费用纳入医保后，患者是否按要求定期进行糖尿病足风险筛查，可以与医保报销管理结合起来，提高糖尿病足风险筛查的力度，真正实现糖尿病足的早期预防和治疗。
患者配合是影响筛查行为的重要因素之一。 一方面可能与糖尿病患者比较关注血糖控制，缺乏足部护理知识和意识有关。 我们前期的研究[25]也证实了这一点，反映出医务人员对糖尿病患者足部保护健康教育的缺乏。 另一方面，糖尿病足病风险筛查尚未纳入医保项目也是影响因素之一，这与李欣怡等的研究结果一致。 [26]糖尿病患者足部疾病风险筛查调查。 目前，糖尿病足的一级预防职能主要落在基层。 社区医务人员应做好糖尿病足筛查、康复、足部防护知识教育和长期随访等工作。 这可以通过一对一指导、视频教育和教育手册来完成。 通过多种方式对糖尿病患者进行结构化的足部保护健康教育[16]，从而有效提高足部筛查率。
这项研究有一定的局限性。 研究样本均来自湖南省长沙市。 研究结果可能存在一定的地区差异，问卷调查方法收集的信息可能不够全面。 但本研究涉及医务人员较多，一定程度上可以为相关部门了解现状、提高基层医务人员糖尿病足防治水平提供参考。
综上所述，长沙市社区医务人员对糖尿病患者足病风险筛查行为现状较差，与筛查意识、筛查态度、文化程度、参加培训、工作岗位、未计入医疗费用有关。保险和患者合作。 这与推广适宜的筛查技术、宣讲指南和共识、利用专业医疗联盟、定期评估、搭建监管平台、加强社区医务人员糖尿病足筛查和预防知识培训等多方面因素有关。加大对基层的投入和政策支持，实现优质医疗资源共建共享，助力基层糖尿病足综合防治。
感谢长沙市相关卫生行政部门的科学指导，感谢各社区卫生服务中心（站）管理人员对数据收集的协助，感谢参与本次调查的医务人员。
参考文献省略
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